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O que é Derrame Pleural – Água no pulmão

Opacidade homogênea em base de hemitórax esquerdo, sem estrutura aérea dentro, sugerindo acometimento pleural. Derrame pleural à esquerda. Obstrução dos seios costofrênico e cardiofrênico esquerdo. Imagem aérea sugestiva de bulha gasosa do estômago, definindo o diafragma acima dela. Aorta e área cardíaca normais

•         Derrame Pleural à esq. Opacidade homogênea no 2/3 inferiores do hemitórax direito, levemente curva lateralmente. Mediastino discretamente desviado para esquerda, botão aórtico mais à esquerda que o habitual. Traquéia sem desvios. Quanto mais líquido existe em um derrame, maior o colabamento de tecido pulmonar, determinando a chamada atelectasia passiva, que você geralmente não vê na radiografia. Há um aumento volumétrico do pulmão esquerdo, na tentativa de compensar o acometimento do pulmão direito.

• Opacificacao em 2/3 do HTD, desvio de mediastino

• Há um nível hidroaéreo que caracteriza um derrame pleural com ar associado (hidropneumotórax).

•  Não há a “curva” das imagens anteriores, pois aqui existem duas substâncias com densidades diferentes (ar e líquido).

•         Opacidade em 1/3 inferior do HTD

•         – Seios costofrênico e cardiofrênico direitos obstruídos.

•         – A cúpula direita aparenta estar mais alta que a esquerda. Uma hepatomegalia ou uma eventração diafragmática poderiam dar imagem semelhante, sendo até mais frequentes.

•         – Essa é uma forma atípica de derrame pleural conhecida como derrame pleural sub-pulmonar, na qual o líquido se acumula na base do hemitórax.

•         – o decúbito lateral direito com raio horizontal do mesmo paciente (derrame pleural subpulmonar dir.). Faixa de líquido no espaço pleural, dando esta opacidade. O derrame sub-pulmonar é mais fácil de ser visto no lado esquerdo, quando observa-se uma distância aumentada entre a base do pulmão e a bolha gasosa do estômago. sempre pedir o decúbito lateral diante da suspeita desse tipo de derrame. (havendo elevação de cúpula +sintomatologia fazer esse Rx)

•         Opacidade no 1/3 superior do pulmão direito, com uma estrutura aerada dentro.

•         Cúpula direita mais alta que a esquerda, mas com seio costofrênico livre. No decúbito lateral (a foto está tremida e desfocada), observa-se que aparece um líquido no espaço pleural. Este é um caso de TB com derrame sub-pulmonar associado

•        Cardiomegalia

•          Derrame Pleural Intercissural (fissura horizontal), Pseudo TU de Pulmao, TU Evanescente.

•          Imagem nodular em 1/3M, se continua com a cisura horizontal.

•          Área cardíaca aumentada com a ponta do ventrículo arredondada.

•          Ingurgitamento dos vasos hilares

•          cardiomegalia com essa imagem nodular arredondada na topografia da cisura.se continua com a cisura, no trajeto da cisura)

•          Não sendo derrame é nódulo. Teste terapeutico, repete Rx

•          Retificação da cúpula direita. Opacidade no terço médio do pulmão direito, hilos congestos.

•         Pneumotérax hipertensivo esq. Desvio de mediastino e traquéia para direita. Imagem transparente no pulmão esquerdo, sem estrutura vascular, sugerindo pneumotórax. Opacificação mais medial, peri-hilar, estendendo-se até o diafragma, correspondendo ao pulmão esquerdo colabado. Há ainda uma pneumatocele (rotura de alvéolos, ver seta), secundária a uma infecção pulmonar bacteriana estreptocócica, com necrose subseqüente. Há ainda um aumento da circulação pulmonar no lado direito

•        2 opacidades no 1/3M

•        Derrame pleural bilateral

•        Cardiomegalia ou derrame pericárdico

•         Duas opacidades biconvexas,

•         uma em topografia de cisura horizontal,

•         outra em topografia de cisura oblíqua (ver setas).

•         Derrame septado (ou pseudo-tumor de pulmão ou tumor evanescente), alem de derrame livre, associado a um quadro de ICC.

•         A maior característica de um derrame septado é: opacidade elípitica, biconvexa, em projeçao, topografia de cisura oblíqua ou horizontal. Se acompanhado de derrame livre +cardiomegalia= ICC

•         Empiema septado é redondo

•         Mais um caso de derrame pleural encistado (o mesmo que septado). Observar a reflexão da pleura visceral. Provavelmente este paciente teve alguma sequela passada ou em curso que justifique essa aderência da pleura, a qual se reflete e “encista” o derrame. Lembrar sempre: opacidade dentro do tórax homogênea (da cor do fígado), até que se prove o contrário é PLEURAL.

•         Patologia plural é homogênea, e se tem reflecçao….

•         Na imagem, observam-se algumas bolhas de ar (mais escuras, algumas maiores, outras menores) que tanto podem ser bolhas de enfisema como câmaras de pneumotórax septado (mais raras). Também são conhecidas como blebs de pneumotórax espontâneo. A linha sinalizada pela seta representa alvéolos colabados pela bolha em crescimento, como ocorre no derrame pleural (atelectasia passiva). Isso não é “parede de bolha”.

  • O que é Derrame Pleural – Água no pulmão

Função Pleural

·         Proteção pulmonar;

·         Diminuir o atrito entre parênquima pulmonar e caixa torácica;

·         Tração do parênquima pulmonar na inspiração

Estrutura pleural:

·         Célula mesotelial com vilosidades;

·         Ácido Hialurônico;

·         Pleura parietal sensibilidade dolorosa;

·         12ml de líquido pleural (0.16 – 0.36ml/kg);

·         Cavidade virtual com pressão negativa  (-6 cmH2O);

·         Estomas linfáticas com membrana cribriforme (pleura parietal);

·         Comunicação pleuro-peritoneal (raras);

Anatomia e Fisiologia da Cavidade Pleural:

Líquido Pleural:

·         12 ml por hemitórax;

·         Fluxo de 0.5ml/h;

·         2 a 3 g/dl de proteína (pode aumentar quando o derrame for por congestão pulmonar);

·         Poucas células (maioria macrófagos, raras hemáceas e linfócitos);

·         Circulação sistêmica, pleura parietal (membrana semi-permeável intercelular),cavidade pleural, estomas linfáticos (0.01ml/kg/h, ou até 0.28ml/kg/h)

Causas da formação do Derrame Pleural:

·         1= Aumento da pressão hidrostática capilar pulmonar (ICE);

·         2= Diminuição da pressão oncótica do sangue  ( cirrose hepática);

·         3= Aumento da permeabilidade capilar, ou por lesão estrutural ou liberação de mediadores químicos (DP parapneumônico,TEP, Tb, neoplasia);

·         4= Bloqueio linfático ou ruptura de ducto linfático (linfoma de mediastino,).

Quadro Clínico:

·         Depende da velocidade de formação do derrame, da presença ou não de inflamação pleural e da doença de base.

·         História Clínica: dor torácica, dispnéia e tosse seca.

·         Exame Físico: – Diminuição de elasticidade e expansibilidade no hemitórax afetado;

·         – Frêmito tóraco-vocal diminuído ou ausente;

·         – Atrito pleural;

·         – Submacicez à percussão;

·         – Diminuição ou ausência de murmúrio vesicular;

·         – Sopro pleurítico

Investigação diagnóstica:

·         História;

·         Exame clínico;

·         Radiografia de tórax;

·         Ultrassonografia;

·         Tomografia;

·         Toracocentese diagnóstica;

·         Biópsia pleural com agulha de Cope;

·         Video-toracoscopia e Toracotomia.

·         Investigação Diagnóstica:

·         Rx de tórax:

·         Investigação Diagnóstica:

·         Rx de tórax:

·         Investigação Diagnóstica:

·         Rx de tórax:

Toracocentese Diagnóstica:

  • ·         Glicose;
  • ·         LDH;
  • ·         Proteínas totais;
  • ·         ADA;
  • ·         pH;
  • ·         Gram e cultura para germes comuns;
  • ·         Pesquisa e cultura para BAAR;
  • ·         Citologia total e diferencial;
  • ·         Citologia oncótica.
  •           O que é Derrame Pleural – Água no pulmão
  • ·         Transudatos
  • ·         Límpidos
  • ·         Amarelo claro
  • ·         Não coagulam
  • ·         Bilaterais
  • ·         Exsudatos
  • ·         Hemorrágicos
  • ·         5-10.000 hemáceas/mm3 ou VG < 1%= acidente de punção
  • ·         >100.000 hemáceas/mm3 ou VG > 1% = neo, trauma ou embolia
  • ·         VG > 50% do VG sérico = hemotórax
  • ·         Turvos
  • ·         Purulentos
  • ·         Frequentemente coagulam (fribinogênio)
  • ·         Quilotórax e pseudoquilotórax = branco-leitosos
  • ·         Unilaterais
  •           Outros Testes para Exsudatos:
  • ·         Citológico total e diferencial:
  • ·         Citológico > 10.000 leucócitos:
  • ·         Empiema;
  • ·         Predomínio neutrófilos:
  • ·         Parapneumônico;
  • ·         TEP;
  • ·         Processos abdominais;
  • ·         TB (7% casos);
  • ·         Neoplasia (20% casos);
  •           Citológico total e diferencial:
  • ·         Predomínio linfócitos:
  • ·         Neoplasia;
  • ·         TB;
  •           Se linfócitos > 90%:
  • ·         TB;
  • ·         Linfoma.
  •           Adenosina deaminase (ADA ) > 40 U/l:
  • ·         TB (90%):
  • ·         Empiema (60%);
  • ·         Derrame parapneumônico complicado (30%);
  • ·         Neoplasia (linfomas e adenocarcinomas)
  • ·         AR e LES
  • ·         Biópsia pleural:
  • ·         Indicada para exsudatos sem diagnóstico, quando se suspeitar de TB ou neoplasia;
  • ·         A TB apresenta sensib. 80% na histologia e 56% na cultura, diagnóstico em 90% dos casos;
  • ·         Neoplasia: citologia é superior à biópsia para o diagnóstico de malignidade;
  •            Vídeo-toracoscopia:
  • ·         ↑ na sensibilidade para o diagnóstico de neoplasia (> 90%):
  • ·         Identificação das áreas de espessamento e/ou nodularidade;

Tuberculose pleural

  • ·         80 mil casos novos/ano (Brasil)
  • ·         Formas
  • ·         Primária
  • ·         Reativação
  • ·         Patogenia
  • ·         Contiguidade de foco caseoso do parênquima
  • ·         Ruptura de Linfonodos mediastinais
  • ·         Disseminação linfática ou hematogênica
  • ·         J Bras Pneumol 2006, 72

Tuberculose pleural

·         Manifestação clínica

·         Aguda

·         crônica

·         Características do líquido

·         Amarelo citrino ou turvo

·         Proteína > 4,5 mg/dl

·         a 6.000 células com predomínio linfócitos

·         < 15 dias = predomínio neutrófilos

·         Cels mesoteliais < 5%

·         Culturas

·         Cultura líquido pleural: 10-35%

·         Cultura biópsia pleural: 39-65%

·         ADA (>40)

·         Sensibilidade e especificidade 90-100%

·         Biópsia e cultura fragmento

·         Sensibilidade 87%

Tuberculose pleural

  • ·         Tratamento
  • ·         Melhora clínica em 15 dias
  • ·         RIP 6 meses

·         Derrame pleural parapneumônico (DPP)

  • ·         140.000 a  210.000 casos/ano internados (Brasil)
  • ·         40% dos pacientes com pneumonia;

·         Dor ventilatório-dependente intensa;

·         Unilateral de pequeno a moderado volume;

·         Fases: exsudato estéril, fase fibrino purulenta, organização (empiema);

·         pH < 7.2, glicose< 40, LDH > 1000, leucocitose (predomínio de neutrófilos);

·         Abordagem do Derrame Pleural Parapneumônico (DPP):

O que é Derrame Pleural – Água no pulmão – Derrames

Derrame Pleural Neoplásico – Conduta

·         Uni ou bilaterais, volume variável;

·         Neoplasia pulmonar (43%), mama (23%), linfomas (8%), ovário, TGI (estômago), não identificado (5-10%);

·         Exsudato amarelo-citrino ou sero-hemático, leucocitose com predomínio de linfócitos, riqueza de células mesoteliais;

·         Glicose e pH (quanto mais baixos, pior prognóstico), CEA (95% especificidade para AdenoCa).

Derrame pleural pós injúria cardíaca (Síndrome de Dressler).

·         Após IAM, cirrurgias cardíacas, procedimentos hemodinâmicos;

·         Derrames pequenos e geralmente à esquerda;

·         Exsudato com aumento de neutrófilos e eosinófilos (após 30 dias predominam linfócitos e diminui LDH);

·         Abordagem: grande maioria melhora espontaneamente, toracocentese, corticóides em baixas doses.

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